Заявка

«__» _________ 20__ г.

Закрытому акционерному обществу

 «Управляющая компания

«НИК Развитие»

Полное наименование юридического лица, реализующего проект

(если такое лицо не зарегистрировано, указать ФИО инициатора проекта и необходимость регистрации нового юридического лица)

Наименование проекта

(краткое название, не более 30 символов)

Отрасль

(отрасль, в которой реализуется проект)

Краткое описание проекта

(не более 150 слов, новизна, конкретное применение, перспективы использования, …)

Создаваемый актив

(патент/производственный комплекс/оказываемые услуги/продаваемый продукт/…)

Стадия реализации проекта

(идея, НИОКР, пилотная установка, промышленное внедрение, …)

Цели проекта

(продажа актива с более высокой степенью готовности, продажа бизнеса, самостоятельное функционирование бизнеса, ….)

Объем требуемых инвестиционных ресурсов

(сроки и необходимых финансовые ресурсы для достижения целей проекта)

Полная стоимость проекта и дополнительные источники финансирования

(полная стоимость проекта, а также дополнительные денежные средства, необходимые для реализации проекта кроме средств фонда с указанием планируемых источников)

Предпочтительная форма участия фонда

Участие в уставном капитале

       Да                  Нет

Участие в уставном капитале и долговое финансирование (комбинированное финансирование)

                   Да                  Нет

Есть ли независимая техническая экспертиза проекта

(если да, то приложите копию экспертного заключения к резюме проекта)

       Да                  Нет

Имеется ли маркетинговое исследование проекта

(если да, то приложите копию исследования к резюме проекта)

       Да                  Нет

Имеются ли предварительные соглашения о поставке продукции/услуг

(если да, то приложите копии документов к резюме проекта)

       Да                  Нет

Принятые решения о поддержке проекта на административном (областном/ республиканском/федеральном) уровне

(если да, то приложите копии соответствующих документов к резюме проекта)

        Да                  Нет

Полное наименование юридического лица

(с указанием организационно-правовой формы)

Основные виды деятельности

(не более 3-х)

Год начала осуществления основной деятельности

Форма собственности

Частная      

Государственная   

Смешанная    

Доля государства _________ %

ОГРН

ИНН

КПП

Адрес местонахождения (юридический адрес)

Фактический (почтовый) адрес

Телефон:

Факс:

E-mail:

Адрес страницы в Интернете

Финансово-экономические показатели за последние два года

Показатель

20__

20__

Годовой оборот (тыс.руб.)

Остаточная стоимость основных средств по балансу (тыс.руб.)

Фактическая численность персонала (чел.)

Руководство и контактная информация

Должность

Ф.И.О.

Контактный телефон, e-mail

Руководитель

(название должности)

Гл.бухгалтер или финансовый директор

Руководитель проекта

Фамилия, имя, отчество заявителя

Паспортные данные (или данные иного документа, удостоверяющего личность)

Адрес регистрации

Фактический адрес проживания

Телефон:

E-mail:

______________________

(должность уполномоченного лица Заявителя – юридического лица)

______________________

(подпись)

______________________

(Фамилия, И.О.)

М.П.

Дата регистрации

Номер проекта

(заполняется управляющей компанией)

(заполняется управляющей компанией)